La finalidad del presente formulario es para solicitar a nuestro laboratorio la elaboración de una fórmula.

El formulario que usted va a rellenar nos permite acceder y recopilar sus datos personales (debido a la nueva Ley de protección de datos) y hacer presupuesto de la medicación que nos solicita.

Nombre del prescriptor

Solicito la preparación de la fórmula magistral prescrita por el Dr./Dra:

Datos del paciente

Documento identificación: DNI, NIE o Pasaporte (en el caso de menores sin DNI, introducir DNI de madre, padre o tutor legal).

Pago y facturación

Receta

El tamaño máximo total de los archivos es de 4MB (1MB cada uno). Se pueden subir hasta 4 archivos y los formatos admitidos son jpg, jpeg, png, bmp, pdf, txt, docx, doc.

En todos los casos, la presente solicitud, deberá estar acompañada de la correspondiente receta.
Dirección postal: Carrer de Jordi de Sant Jordi, 12, CP. 46022, Valencia.
Correo electrónico: laboratorio@farmaciasoniamartinez.com.

Farmacia Sonia Martínez, ubicada en Carrer de Jordi de Sant Jordi, 12, CP. 46022, Valencia.

Finalidad: Elaboración de fórmulas magistrales o preparados oficinales, Análisis Clínicos y toma de muestras, Facturación, Comunicaciones relacionadas con los pedidos o encargos del paciente/cliente.

Origen de los datos: Los datos se recogen del propio interesado, mediante la documentación que aporta o a la que consiente acceder.

Plazo de conservación: Los datos se conservan durante el periodo en que se le ofrece el servicio, serán eliminados bajo demanda de supresión o una vez finalizados los periodos legales establecidos para el objeto del tratamiento.

Licitud del tratamiento: Cumplimiento de normativa nacional y autonómica sobre dispensación de recetas y derechos del paciente, interés legítimo del afectado para recibir los servicios demandados.

Cesión: Sus datos pueden ser comunicados al Servicio autonómico y nacional de salud, así como a entidades colaboradoras de la Seguridad Social que por obligación legal deban acceder a los mismos, así como bajo requerimiento legal a fuerzas y cuerpos de seguridad, u órganos judiciales. Cuando sea necesario para prestarle el servicio, sus datos pueden ser enviados a laboratorios de vacunas o formulación magistral, así como al Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia.

Derechos: Como interesado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad o limitación del tratamiento, enviando su solicitud a: laboratorio@farmaciasoniamartinez.com y adjuntando fotocopia del DNI. En este mismo correo también puede solicitar que le ampliemos información complementaria sobre protección de datos.

Información adicional: Puede solicitar información adicional y detallada sobre protección de datos en nuestras instalaciones o en el correo electrónico indicado.